CISTI EPATICHE (anche da Echinococco)

Le cisti epatiche includono cisti non parassitarie e cisti parassitarie.

Le CISTI NON PARASSITARIE del fegato possono essere classificate in:

• cisti epatiche semplici o sierose;
• malattia policistica;
• tumori cistici (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma).

La caratteristica comune ai tre tipi di cisti è che non comunicano con le vie biliari. Le prime due forme non presentano in genere complicanze e hanno scarse indicazioni chirurgiche; il cistoadenoma (lesione estremamente rara) è al contrario a rischio di cancerizzazione, trasformandosi in cistoadenocarcinoma, e quindi deve essere operato.

• CISTI BILIARI SEMPLICI

La frequenza è vicina al 5% degli esami ecografici del fegato. In almeno la metà dei casi sono multiple e sono associate, a cisti renali in un caso su quattro. Piu’ frequenti nel sesso femminile (F/M : 2/1). Il volume varia da pochi millimetri a oltre 10-20 centimetri. La causa delle cisti semplici non è nota, ma si crede sia una condizione congenita. Il fluido delle cisti è continuamente secreto dal rivestimento epiteliale della cisti. Per questo motivo, l’agoaspirato delle cisti semplici non è risolutivo. In alcuni casi le cisti epatiche rappresentano uno stadio del ciclo vitale di alcuni parassiti, come l’echinococco. Nella gran parte dei casi sono asintomatiche e la loro scoperta è del tutto fortuita. Le cisti molto grandi possono provocare disturbi di tipo meccanico (dolore sordo o gonfiore nel quadrante in alto a destra apprezzabile anche dallo stesso paziente con la palpazione dell’addome. L’ittero causato dalla ostruzione del dotto biliare, è raro).Gli esami di funzionalità epatica sono normali. In genere le cisti semplici sono ben tollerate. Le complicanze sono rare anche nelle cisti molto voluminose e sono rappresentate da disturbi di compressione sugli organi vicini. Altre complicanze possono essere l’infezione e l’emorragia intracistica, che si manifestano con dolore improvviso, aumento di volume della cisti e a volte con febbre. L’ecografia è l’esame principale poiché l’aspetto della cisti è molto caratteristico. Può anche essere effettuata una TAC addominale .Generalmente non c’è indicazione ad alcun trattamento. La terapia chirurgica e’ indicata nelle cisti complicate da infezione o emorragia e nelle cisti voluminose che determinano compressione delle strutture circostanti.Il trattamento laparoscopico o robot assistito di fenestrazione (creazione di una finestra epatica da cui poter evacuare il contenuto della cisti) rappresenta quello meno invasivo. La semplice aspirazione non e’ indicata per l’elevata possibilità di recidiva.

• MALATTIA POLICISTICA

La malattia policistica è caratterizzata dallo sviluppo di cisti epatiche multiple che hanno le stesse caratteristiche delle cisti semplici, pur trattandosi di patologie differenti. E’ una malattia ereditaria a trasmissione autosomica dominante (che viene trasmessa dai genitori ai figli), o trasmissione autosomica recessiva (che viene trasmessa dai genitori ai figli ma non sempre si manifesta) che colpisce in egual misura sia gli uomini che le donne. Il fegato policistico si riscontra sempre in associazione con una o più delle seguenti lesioni: microamartomi, fibrosi epatica congenita, malattia di Caroli, coledococele. Nel 50% dei casi si associa a policistosi renale.
La diagnosi è ecogafica. Quando la malattia policistica epatica è asintomatica, non c’è alcuna indicazione ad una terapia ed è sufficiente sottoporre i pazienti a dei controlli nel tempo. Qualora l’epatomegalia raggiunga un volume tale da provocare disturbi da compressione sugli organi vicini al punto da ostacolare il malato nelle sue attività quotidiane, puo’ essere indicata una fenestrazione laparoscopica delle cisti. In pazienti selezionati puo’ essere necessaria una resezione di un lobo e di segmenti epatici. In casi rari, quando il parenchima epatico è sostituito da cisti, vi può essere indicazione al trapianto di fegato.

• CISTOADENOMA EPATICO

E’ una lesione che si osserva molto raramente: la sua prevalenza è da 100 a 1000 volte inferiore a quella delle cisti semplici. Nove volte su dieci colpisce il sesso femminile. Si tratta di lesioni molto voluminose spesso sintomatiche per la compressione che esercitano in addome con tendenza ad aumentare di volume seppure lentamente. La diagnosi è basata sulle caratteristiche rilevabili alla ecografia e alla tomografia computerizzata (TAC). Le complicanze del cistoadenoma sono quelle delle cisti semplici (infezione, emorragia), ma la più temibile è rappresentata dalla trasformazione in cistoadenocarcinoma. La diagnosi di cistoadenoma rappresenta una indicazione assoluta alla chirurgia. Il trattamento consiste nella asportazione completa della cisti.

Le CISTI PARASSITARIE

Nelle nostre regioni sono sostenute soprattutto dall’Echinococco. Il parassita esiste in due forme distinte a seconda dell´ospite in cui si annida:
Echinococco granulosus (cani ed animali domestici)
Echinococco alveolare (volpe e piccoli roditori)
A causa del ciclo di vita del parassita la malattia è più comune in nazioni i cui abitanti sono dediti alla pastorizia (Sardegna, Sicilia, Campania e Puglia). L´ospite primario appartiene generalmente alla razza canina (cani, lupi, volpi). Quando gli embrioni vengono eliminati con le feci, contaminano l´erba e la terra infettando i ruminanti (pecore, mucche). L´uomo contrae la malattia tramite il contatto con cani infetti o feci di animali infetti. Le mani sporche portate alla bocca rappresentano la più classica modalità di contagio. Una volta ingerito il parassita raggiunge il circolo sanguigno ed il fegato dove provoca una reazione infiammatoria e la formazione delle cisti. Nel caso di infezione da Echinococco Granuloso i meccanismi di difesa dell´organismo sono in grado di contrastarne la crescita e lo sviluppo delle cisti è lento con conseguente formazione di cisti anche molto voluminose. In caso di infezione da Echinococco Multiloculare si osserva la formazione di cisti multiple, di diametro modesto.
Il 25% dei pazienti è asintomatico. Nei restanti casi possono comparire dolore, sensazione di peso o massa palpabile a livello dei quadranti addominali alti. In una piccola percentuale di pazienti la malattia esordisce con sintomatologia allergica: prurito generalizzato, eruzioni cutanee, asma bronchiale o shock anafilattico conseguenti alla rottura della cisti. La diagnosi viene eseguita mediante ecografia, CEUS, TC e test sierologici specifici per la ricerca di anticorpi contro l’antigene. Le complicanze possono essere molteplici. In seguito a traumi o a puntura esplorativa delle cisti, queste possono rompersi direttamente in addome causando gravi reazioni anafilattiche. Alcune cisti epatiche possono erodere il diaframma e rompersi all´interno di un bronco. Più frequente però è la rottura della cisti nell´albero biliare, segnalata dalla comparsa di colica biliare, ittero e colangite. Il trattamento delle cisti epatiche da echinococco varia a seconda dei casi. Cisti piccole e collocate profondamente nel fegato non necessitano in genere di nessuna terapia. Nei restanti casi il trattamento medico si è dimostrato discretamente efficace nel ridurre la sintomatologia, contenendo lo sviluppo delle cisti. L´intervento chirurgico è invece necessario per le cisti molto voluminose, esposte ad un maggior rischio di complicanze, ed in pazienti giovani in buone condizioni generali.